結石的代謝評估是什么?

2021
11/15

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醫學鏡界
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尿石癥大都是由于人體代謝紊亂所致,因此,可通過代謝方式的檢查來對患者進行評估。尿石患者的代謝評估最初是由美國的C.Y.C.Pak提出。尿石癥的總體復發率在10年之內高達50%以上,因此,代謝評估的意義在于針對結石病因進行個體化的預防性治療,而且重點應在于結石復發風險較高的患者中。

一、何為結石高復發患者?

(1)多發性結石、復發性結石、鹿角形結石、磷酸鈣結石、尿酸結石、磷酸銨鎂結合、胱氨酸結石和兒童腎結石;

(2)有尿石癥家族史、慢性腸炎史、腸短路手術史、骨病史、慢性尿路感染史、和痛風史者。

二、代謝評估的分類有哪些?

代謝評估按其復雜程度分為三種:①簡化式評估;②強化式評估;③特殊性評估。患者的評估時間應安排在受治之前或者受治一月之后進行,以免因患者一度改變飲食方式而影響評估的準確性。

三、代謝評估的項目

 1.血清檢查:鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂、碳酸氫鹽、尿酸、肌酐、甲狀旁腺素,1,25-二羥維生素D。

 2.尿液檢查:尿常規、尿PH值、尿培養、硝普鈉試驗。

 3.24小時尿定量分析、尿量、鈉、鈣、磷、鎂、草酸、尿枸櫞酸、肌酐

 4.結石分析

四、何為簡化式評估?

簡化式評估包括血清學檢查、尿液檢查和結石分析,一般只用于初次發作而且復發風險較低的結石。在血清學檢查方面,甲狀旁腺素和血鈣升高是診斷甲狀旁腺機能亢進的主要依據;碳酸氫鹽降低、高血氯和低血鉀是腎小管性酸中毒的特征表現;血磷降低見于III型吸收性高鈣尿癥;高尿酸血是痛風癥的重要診斷指標。在尿液檢查方面,持續性酸性尿(PH<5.5)提示尿酸結石;尿PH值>7.2見于磷酸銨鎂結石;尿PH值不能降至5.5以下見于腎小管性酸中毒;硝普鈉試驗用于篩診胱氨酸尿癥;尿培養檢出含有脲酸的細菌提示磷酸銨鎂結石。

采用簡化式評估的目的只是初篩和排除一些潛在的主要病因,主要包括甲狀旁腺機能亢進、腎小管性酸中毒,痛風癥和失磷性高鈣尿癥等癥,如果發現這些疾病的證據,則應進一步采取強化式評估。

結石成分分析是確定結石性質最直接的方法,可為制定結石的預防措施和選擇溶石藥物提供依據。取樣標本來自患者自然排出、碎石后排出或手術取出的結石。常用的分析方法有物理分析和化學分析兩大類。

五、何為強化式評估?

強化式評估是在簡化式評估的基礎上加上24小時尿定量分析。是對結石患者更為深入的評估方式。24小時尿定量分析是強化式評估的關鍵內容。其特點是收集24小時尿液,分析尿液中影響結石形成的代謝產物和危險因素。收集尿液的天數愈多結果就越可靠,但為減輕患者經濟和時間上的負擔,通常只分別隔周收集和測定二天的尿液。

六、強化式評估的指征有哪些?

(1)復發風險較大的初發性結石患者;

(2)全部的復發性結石患者;

(3)經簡化式評估后疑有潛在成石病因者。

七、如何準備24小時尿定量分析?

(1)盡量讓患者保持平日的飲食方式,以使尿樣以能夠準確反映成石的環境因素;

(2)在評估之前,應停用五天影響分析結果的各種藥物,包括抗酸劑、利尿劑、鈣制劑、鎂制劑、維生素D、維生素C、別嘌呤醇和腎上腺皮質激素等;

(3)隔周收集二至三天的24小時尿樣,(即隨機飲食尿樣);分別做定量分析;

(4)給患者制定特備的限制性食譜,即限食鈣(<400mg/日)、鈉(<200mEq/日)、草酸(<50mg/日),連續6天。收集最后一天的24小時尿樣(即限制性飲食尿樣)進行定量分析。隨機飲食后的尿樣分析結果是對結石形成的代謝因素和環境因素的總體評估,將隨機飲食和限制飲食之后的分析結果進行比較,可以明確飲食對成石的影響程度。

 八、什么是特殊性代謝評估

為進一步對尿石癥的某些代謝病因進行分型,有時需做特殊性評估,包括1g鈣試驗、氯化銨試驗和碳酸氫鈉試驗等。特殊性評估一般不作為常規檢查。

1.一克鈣負荷試驗

該試驗用于區分高鈣尿的類型,具體準備方法與限制性飲食后的24小時尿定量分析相似。

2.氯化銨負荷試驗

該試驗只用于診斷不完全性遠端型腎小管性酸中毒。在臨床上,對于純磷酸鈣結石、每年復發超過2次的結石、雙側腎結石、海綿腎、重度低枸櫞酸尿癥、慢性腎盂腎炎等患者,如果尿PH值持續>5.5,而無明顯代謝性酸中毒表現,應行氯化銨負荷試驗,其試驗原理是通過酸性藥物使機體產生代謝性酸中毒,然后測定腎小管的排氫制氨與HCO-3重吸收功能。正常人在酸中毒時腎小管的泌氫功能增加,尿PH值下降。通常在血PH值降至7.35以下時,尿PH值應隨之降至5.5以下。然而在不完全性遠端型腎小管酸中毒時,由于尿液酸化能力降低,尿PH值始終不能降至5.5以下。氯化銨負荷試驗方法是一次性服用氯化銨0.1g/kg,于服后4-6小時內,每小時收集尿樣,每小時測尿PH值,同時每兩小時測血清PH值或HCO-3。如果血清PH值仍維持在5.5以上,就可證實不完全性遠端型腎小管性酸中毒。但若任何一次尿PH值<5.5,則可排除這一疾病。應當注意,對已有酸中毒者不宜應用這一試驗。

3.碳酸氫鈉負荷試驗

當結石患者出現碳酸氫鹽尿時,應行碳酸氫鹽負荷試驗,用以診斷近端型腎小管性酸中毒。其原理和方法如下: 患者口服碳酸氫鈉后,測其血和尿中的HCO-3重濃度與腎小球濾過率(GFR),計算腎小管對HCO-3的排泄量來確定腎臟HCO3-閾值或濾液中HCO-3排出率。該試驗不僅用于確定患者有無近端型腎小管性酸中毒,而且對其治療亦有幫助。試驗的具體方法是口服碳酸氫鈉2-10mmol/kg/d,每日逐漸加量,直至酸中毒糾正,測定血和尿中的HCO-3和肌酐,并按列出式計算: 濾液中HCO-3被排出部分%=尿每分鐘排出的HCO-3/血HCO-3×GFR  正常人此值為零;近端型腎小管性酸中毒>15%;遠端型腎小管性酸中毒<5%。

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關鍵詞:
患者,代謝,酸中毒,評估,試驗

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